Planilla para la modificación / actualización de datos

DATOS PERSONALES
Apellido y Nombre:


Documento:
DNILCLECI
Telefono:


Celular:


Email:


Ciudad/Localidad:



Codigo Postal:



CUIT:

DATOS PROFESIONALES
Superintendencia de servicios de salud (Anssal):SiNo
Número:



Fecha renovación:


Seguro de Mala Praxis: SiNo
Por el Colegio - Numero:



Otro:
Enviar copia de la poliza al Colegio

¿Es prestadora del Colegio? SiNo
¿Es prestadora de IAPOS? SiNo

Cantidad de consultorios donde trabaja (en forma privada):

Consultorio nro 1:

Domicilio:


Telefono:


Celular:


Email:


Ciudad/Localidad:


Código Postal:


Prácticas que realiza en dicho consultorio:

Esta habilitado?SiNo
Esta Pendiente de habilitación:SiNo

Consultorio nro 2:

Domicilio:


Telefono:


Celular:


Email:


Ciudad/Localidad:


Código Postal:


Prácticas que realiza en dicho consultorio:

Esta habilitado?SiNo
Esta Pendiente de habilitación:SiNo

Consultorio nro 3:

Domicilio:


Telefono:


Celular:


Email:


Ciudad/Localidad:


Código Postal:


Prácticas que realiza en dicho consultorio:

Esta habilitado?SiNo
Esta Pendiente de habilitación:SiNo

Consultorio nro 4:

Domicilio:


Telefono:


Celular:


Email:


Ciudad/Localidad:


Código Postal:


Prácticas que realiza en dicho consultorio:

Esta habilitado?SiNo
Esta Pendiente de habilitación:SiNo

CARGOS PÚBLICOS:

Escuela/s:


Hospital/es: :

ACLARACIONES:
• Todos los domicilios profesionales deben ser informados al Colegio.
• Todos los consultorios donde el profesional se desempeñe en forma privada deben ser habilitados o autorizados por el Colegio.
• En el caso de ser algún consultorios/clínica/sanatorios con internación, el profesional debe presentar la solicitud de habilitación correspondiente, especificando que es con internación y a demás adjuntar la habilitación correspondiente de auditoria médica.
• Centros de días a excepción de lo s de tercera edad es ídem que el caso anterior.
• Centros de días para la tercera edad habilita el Colegio.
• Las habilitaciones tienen una vigencia de 3 años, una vez vencida deben ser renovadas presentando declaración jurada.
• Aquellos consultorios en los que no trabajen mas y que hayan sido habilitados o pedido la habilitación y se encuentren en tramite deben ser dados de baja por nota.