PrivadoAdministracion Planilla para la modificación / actualización de datos 8 mayo, 2019 0 1804 Facebook Twitter Google+ Pinterest WhatsApp FORMULARIO DE ACTUALIZACIÓN DE DATOS DATOS PERSONALES Apellido y Nombre: Documento: DNILCLECI Telefono: Celular: Email: Ciudad/Localidad: Codigo Postal: CUIT: DATOS PROFESIONALES Superintendencia de servicios de salud (Anssal):SiNo Número: Fecha renovación: Seguro de Mala Praxis: SiNo Por el Colegio - Numero: Otro: Enviar copia de la poliza al Colegio ¿Es prestadora del Colegio? SiNo ¿Es prestadora de IAPOS? SiNo Cantidad de consultorios donde trabaja (en forma privada): Consultorio nro 1: Domicilio: Telefono: Celular: Email: Ciudad/Localidad: Código Postal: Prácticas que realiza en dicho consultorio: Esta habilitado?SiNo Esta Pendiente de habilitación:SiNo Consultorio nro 2: Domicilio: Telefono: Celular: Email: Ciudad/Localidad: Código Postal: Prácticas que realiza en dicho consultorio: Esta habilitado?SiNo Esta Pendiente de habilitación:SiNo Consultorio nro 3: Domicilio: Telefono: Celular: Email: Ciudad/Localidad: Código Postal: Prácticas que realiza en dicho consultorio: Esta habilitado?SiNo Esta Pendiente de habilitación:SiNo Consultorio nro 4: Domicilio: Telefono: Celular: Email: Ciudad/Localidad: Código Postal: Prácticas que realiza en dicho consultorio: Esta habilitado?SiNo Esta Pendiente de habilitación:SiNo CARGOS PÚBLICOS: Escuela/s: Hospital/es: : ACLARACIONES: • Todos los domicilios profesionales deben ser informados al Colegio. • Todos los consultorios donde el profesional se desempeñe en forma privada deben ser habilitados o autorizados por el Colegio. • En el caso de ser algún consultorios/clínica/sanatorios con internación, el profesional debe presentar la solicitud de habilitación correspondiente, especificando que es con internación y a demás adjuntar la habilitación correspondiente de auditoria médica. • Centros de días a excepción de lo s de tercera edad es ídem que el caso anterior. • Centros de días para la tercera edad habilita el Colegio. • Las habilitaciones tienen una vigencia de 3 años, una vez vencida deben ser renovadas presentando declaración jurada. • Aquellos consultorios en los que no trabajen mas y que hayan sido habilitados o pedido la habilitación y se encuentren en tramite deben ser dados de baja por nota.